Voornaam kind*:

Achternaam kind*:

Geslacht kind*:
jongenmeisjeanders

Geboortedatum*:

Adres*:

Postcode en plaats*:

De voor- en achternaam van mijn ouder(s) / verzorger(s)*:

Het telefoonnummer van mijn ouder(s) / verzorger(s) is*:

Het e-mailadres van mijn ouder(s) / verzorger(s) is*:

Mijn kind zit op school*:
't PaletTariqDe Opbouwanders
anders:

Aanmelden voor:
maandag 15.00 - 16.00

maandag 16.00 - 17.00

dinsdag 15.00 - 16.00

dinsdag 16.00 - 17.00

woensdag 12.15 - 13.15

woensdag 13.30 - 14.30

Bijzonderheden (bijvoorbeeld allergieën of ziekten):

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens en die van mijn kind gebruikt mogen worden door stichting Kansen voor Kinderen voor alle communicatie tijdens het programma.*
ja, gegevens mogen gebruikt worden voor communicatie tijdens het programmanee

Ik vind het geen probleem dat eventuele foto's van mijn kind (genomen tijdens de activiteiten) gebruikt kunnen worden op communicatiemiddelen van stichting Kansen voor Kinderen.*
ja, eventuele foto's mogen gemaakt worden voor communicatiemiddelen van Kansen voor Kinderennee

* Verplicht veld