Voornaam*:

Achternaam*:

Geslacht*:
manvrouwanders

Geboortedatum*:

Adres*:

Postcode en plaats*:

Telefoonnummer*:

Email*:

Wervingskanaal*:
TrudoEindhoven DoetUit de wijkanders

Beschikking over een geldig VOG*:
janee

Datum laatste VOG*:

Interesse voor programma (meerdere keuzes mogelijk)*:
WoordenschatWoordenschat+KLUPhuisHuiswerkKLUPRekenKLUPTechKLUPSportKLUP (kinderen)SportKLUP (volwassenen)MuziekKLUPTheaterKLUPSchaakKLUPKookKLUPTuinKLUPKindervakantieweek

Bijzonderheden (bijvoorbeeld allergieën of ziekten):

Ik ga ermee akkoord dat eventuele foto's van mijzelf worden vastgelegd bij activiteiten*:
ja, ik ga akkoordnee

* Verplicht veld