Kansen voor Kinderen

Inschrijfformulier SportKLUP volwassenen

    Voornaam*:

    Achternaam*:

    Geslacht*:
    manvrouwanders

    Geboortedatum*:

    Adres*:

    Postcode en plaats*:

    Telefoonnummer*:

    E-mailadres*:

    Mijn kinderen zitten op school*:
    't PaletTariqDe OpbouwMiddelbare schoolanders
    anders:

    Keuze sport en tijden:
    Yoga
    maandag 19.30 – 20.45

    Basketbal
    maandag 20.00 – 21.00

    Voetbal
    donderdag 19.00 – 20.00

    Bootcamp
    vrijdag 18.00 – 19.00

    Bijzonderheden (bijvoorbeeld allergie├źn of ziekten):

    Ik ga ermee akkoord voor een automatische incasso per kwartaal van het lidmaatschap*:
    janee

    Bij ja, Rekeningnummer Ten name van*:

    Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens gebruikt mogen worden door stichting Kansen voor Kinderen voor alle communicatie tijdens het programma.*
    janee

    Ik vind het geen probleem dat eventuele foto’s van mijzelf (genomen tijdens de activiteiten) gebruikt kunnen worden op communicatiemiddelen van stichting Kansen voor Kinderen.*
    janee

    * Verplicht veld