Voornaam*:

Achternaam*:

Geslacht*:
manvrouwanders

Geboortedatum*:

Adres*:

Postcode en plaats*:

Telefoonnummer*:

E-mailadres*:

Mijn kinderen zitten op school*:
't PaletTariqDe OpbouwMiddelbare schoolanders
anders:

Keuze sport en tijden:
Yoga
maandag 19.30 - 20.45

Basketbal
maandag 20.00 - 21.00

Voetbal
donderdag 19.00 - 20.00

Bootcamp
vrijdag 18.00 - 19.00

Bijzonderheden (bijvoorbeeld allergieën of ziekten):

Ik ga ermee akkoord voor een automatische incasso per kwartaal van het lidmaatschap*:
janee

Bij ja, Rekeningnummer Ten name van*:

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens gebruikt mogen worden door stichting Kansen voor Kinderen voor alle communicatie tijdens het programma.*
janee

Ik vind het geen probleem dat eventuele foto's van mijzelf (genomen tijdens de activiteiten) gebruikt kunnen worden op communicatiemiddelen van stichting Kansen voor Kinderen.*
janee

* Verplicht veld