Voornaam kind*:

Achternaam kind*:

Geslacht kind*:
jongenmeisjeanders

Geboortedatum*:

Adres*:

Postcode en plaats*:

De voor- en achternaam van mijn ouder(s) / verzorger(s)*:

Het telefoonnummer van mijn ouder(s) / verzorger(s) is*:

Het e-mailadres van mijn ouder(s) / verzorger(s) is*:

Mijn kinderen zitten op school*:
't PaletTariqDe OpbouwMiddelbare schoolanders
anders:

Keuze sport en tijden:
Balsport (6 t/m 8 jaar)
maandag 17.00 – 18.00

Balsport (9 t/m 12 jaar)
maandag 18.00 – 19.00

Voetbal (15+ jaar)
maandag 19.00 – 20.00

Kleutergym (4 t/m 6 jaar)
dinsdag 15.15 – 16.00

Turnen (7 t/m 10 jaar)
dinsdag 16.00 – 17.00

Basketbal (6 t/m 13 jaar)
woensdag 17.00 – 18.00

TikTok dans (8 t/m 12 jaar)
donderdag 15.15 – 16.00

Streetdance (6 t/m 10 jaar)
donderdag 16.00 – 16.45

Bijzonderheden (bijvoorbeeld allergieën of ziekten):

Ik ga ermee akkoord voor een automatische incasso per kwartaal van het lidmaatschap*:
janee

Bij ja, Rekeningnummer Ten name van*:

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens en die van mijn kind gebruikt mogen worden door stichting Kansen voor Kinderen voor alle communicatie tijdens het programma.*
janee

Ik vind het geen probleem dat eventuele foto’s van mijn kind (genomen tijdens de activiteiten) gebruikt kunnen worden op communicatiemiddelen van stichting Kansen voor Kinderen.*
janee

* Verplicht veld