Voornaam kind*:

Achternaam kind*:

Geslacht kind*:
jongenmeisjeanders

Geboortedatum*:

Adres*:

Postcode en plaats*:

De voor- en achternaam van mijn ouder(s) / verzorger(s)*:

Het telefoonnummer van mijn ouder(s) / verzorger(s) is*:

Het e-mailadres van mijn ouder(s) / verzorger(s) is*:

Mijn kinderen zitten op school*:
't PaletTariqDe OpbouwMiddelbare schoolanders
anders:

Keuze sport en tijden:
Freestyle sport (6 t/m 13 jaar)
Maandag 17:00 - 18:00

Voetbal (7+ jaar)
Maandag 18:00 - 19:00

Kleutergym (4 t/m 6 jaar)
Dinsdag 15.15 - 16.00

Turnen (7 t/m 10 jaar)
Dinsdag 16.00 - 16.45

Turnen plus (7+ jaar)
Dinsdag 16:45 - 17:30

Basketbal (6 t/m 13 jaar)
Woensdag 17.00 - 18.00

TikTok dans (6+ jaar)
Donderdag 15.15 - 16.00

Streetdance (7+ jaar)
Donderdag 16.00 - 17.00

Bijzonderheden (bijvoorbeeld allergieën of ziekten):

Ik ga ermee akkoord voor een automatische incasso per kwartaal van het lidmaatschap*:
janee

Bij ja, Rekeningnummer Ten name van*:

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens en die van mijn kind gebruikt mogen worden door stichting Kansen voor Kinderen voor alle communicatie tijdens het programma.*
janee

Ik ga ermee akkoord dat eventuele foto's van mijn kind (genomen tijdens de activiteiten) gebruikt kunnen worden op communicatiemiddelen van stichting Kansen voor Kinderen.*
janee

* Verplicht veld