Kansen voor Kinderen

Inschrijfformulier KLUPhuis

    Voornaam kind*:

    Achternaam kind*:

    Geslacht kind*:
    jongenmeisjeanders

    Geboortedatum*:

    Adres*:

    Postcode en plaats*:

    De voor- en achternaam van mijn ouder(s) / verzorger(s)*:

    Het telefoonnummer van mijn ouder(s) / verzorger(s) is*:

    Het e-mailadres van mijn ouder(s) / verzorger(s) is*:

    Mijn kind zit op school*:
    't PaletTariqDe OpbouwMiddelbare schoolanders
    anders:

    Aanmelden voor:
    maandag 15.00 – 17.00(6 t/m 9 jaar)

    maandag 18.30 – 20.00(10 t/m 14 jaar)

    dinsdag 15.00 – 17.00(6 t/m 9 jaar)

    woensdag 12.15 – 14.30(4 t/m 6 jaar)

    woensdag 15.00 – 17.00(6 t/m 9 jaar)

    donderdag 15.00 – 17.00(6 t/m 9 jaar)

    vrijdag 13.30 – 14.30(6 t/m 9 jaar)

    vrijdag 15.00 – 17.00(4 t/m 6 jaar)

    Bijzonderheden (bijvoorbeeld allergie├źn of ziekten):

    Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens en die van mijn kind gebruikt mogen worden door stichting Kansen voor Kinderen voor alle communicatie tijdens het programma.*
    janee

    Ik vind het geen probleem dat eventuele foto’s van mijn kind (genomen tijdens de activiteiten) gebruikt kunnen worden op communicatiemiddelen van stichting Kansen voor Kinderen.*
    janee

    * Verplicht veld