Voornaam kind*:

Achternaam kind*:

Geslacht kind*:
jongenmeisjeanders

Geboortedatum*:

Adres*:

Postcode en plaats*:

De voor- en achternaam van mijn ouder(s) / verzorger(s)*:

Het telefoonnummer van mijn ouder(s) / verzorger(s) is*:

Het e-mailadres van mijn ouder(s) / verzorger(s) is*:

Mijn kind zit op school*:
't PaletTariqDe OpbouwMiddelbare schoolanders
anders:

Aanmelden voor:
maandag 15.00 - 17.00(4 t/m 9 jaar)

maandag 18.00 - 19.30(10+ jaar)

dinsdag 15.00 - 17.00(10+ jaar)

woensdag 15.00 - 17.00(4 t/m 6 jaar)

woensdag 12.15 - 14.30(6 t/m 9 jaar)

donderdag 15.00 - 17.00(6 t/m 9 jaar)

vrijdag 12.15 - 14.30(6 t/m 9 jaar)

vrijdag 15.00 - 17.00(4 t/m 6 jaar)

Bijzonderheden (bijvoorbeeld allergieën of ziekten):

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens en die van mijn kind gebruikt mogen worden door stichting Kansen voor Kinderen voor alle communicatie tijdens het programma.*
janee

Ik vind het geen probleem dat eventuele foto's van mijn kind (genomen tijdens de activiteiten) gebruikt kunnen worden op communicatiemiddelen van stichting Kansen voor Kinderen.*
janee

* Verplicht veld