Inschrijfformulier HulpKLUP

    Voornaam*:

    Achternaam*:

    Geslacht*:
    jongenmeisjeanders

    Geboortedatum*:

    Adres*:

    Postcode en plaats*:

    De voor- en achternaam van mijn ouder(s) / verzorger(s) (alleen voor noodgevallen)*:

    Het telefoonnummer van mijn ouder(s) / verzorger(s) is (alleen voor noodgevallen)*:

    Het e-mailadres van mijn ouder(s) / verzorger(s) is (alleen voor noodgevallen)*:

    Ik ben beschikbaar op:
    maandag

    dinsdag

    woensdag

    donderdag

    vrijdag

    zaterdag

    Bijzonderheden (bijvoorbeeld allergieën of ziekten):

    Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens gebruikt mogen worden door stichting Kansen voor Kinderen voor alle communicatie tijdens het HulpKLUP programma.*
    janee

    Ik vind het geen probleem dat eventuele foto's (genomen tijdens de activiteiten) gebruikt kunnen worden op communicatiemiddelen van stichting Kansen voor Kinderen.*
    janee

    * Verplicht veld