Voornaam*:

Achternaam*:

Geslacht*:
jongenmeisjeanders

Geboortedatum*:

Adres*:

Postcode en plaats*:

Mijn telefoonnummer*:

Mijn e-mailadres*:

De voor- en achternaam van mijn ouder(s) / verzorger(s) (alleen voor noodgevallen)*:

Het telefoonnummer van mijn ouder(s) / verzorger(s) is (alleen voor noodgevallen)*:

Het e-mailadres van mijn ouder(s) / verzorger(s) is (alleen voor noodgevallen)*:

Ik ben beschikbaar op:
maandag

dinsdag

woensdag

donderdag

vrijdag

zaterdag

Bijzonderheden (bijvoorbeeld allergieën of ziekten):

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens gebruikt mogen worden door stichting Kansen voor Kinderen voor alle communicatie tijdens het HulpKLUP programma.*
janee

Ik vind het geen probleem dat eventuele foto's (genomen tijdens de activiteiten) gebruikt kunnen worden op communicatiemiddelen van stichting Kansen voor Kinderen.*
janee

* Verplicht veld