Voornaam*:

Achternaam*:

Geslacht*:
jongenmeisjeanders

Geboortedatum*:

Adres*:

Postcode en plaats*:

Mijn telefoonnummer*:

Mijn e-mailadres*:

De voor- en achternaam van mijn ouder(s) / verzorger(s) (alleen voor noodgevallen)*:

Het telefoonnummer van mijn ouder(s) / verzorger(s) is (alleen voor noodgevallen)*:

Het e-mailadres van mijn ouder(s) / verzorger(s) is (alleen voor noodgevallen)*:

Ik ben beschikbaar op:
maandag

dinsdag

woensdag

donderdag

vrijdag

zaterdag

Bijzonderheden (bijvoorbeeld allergieën of ziekten):

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens en die van mijn kind gebruikt mogen worden door stichting Kansen voor Kinderen voor alle communicatie tijdens het programma.*
ja, gegevens mogen gebruikt worden voor communicatie tijdens het programmanee

Ik vind het geen probleem dat eventuele foto's van mijn kind (genomen tijdens de activiteiten) gebruikt kunnen worden op communicatiemiddelen van stichting Kansen voor Kinderen.*
ja, eventuele foto's mogen gemaakt worden voor communicatiemiddelen van Kansen voor Kinderennee

* Verplicht veld