Inschrijfformulier HulpKLUP
Voornaam*:
Achternaam*:
Geslacht*: jongenmeisjeanders
Geboortedatum*:
Adres*:
Postcode en plaats*:
De voor- en achternaam van mijn ouder(s) / verzorger(s) (alleen voor noodgevallen)*:
Het telefoonnummer van mijn ouder(s) / verzorger(s) is (alleen voor noodgevallen)*:
Het e-mailadres van mijn ouder(s) / verzorger(s) is (alleen voor noodgevallen)*:
Ik ben beschikbaar op: maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
zaterdag
Bijzonderheden (bijvoorbeeld allergieën of ziekten):
Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens gebruikt mogen worden door stichting Kansen voor Kinderen voor alle communicatie tijdens het HulpKLUP programma.* janee
Ik vind het geen probleem dat eventuele foto's (genomen tijdens de activiteiten) gebruikt kunnen worden op communicatiemiddelen van stichting Kansen voor Kinderen.* janee
* Verplicht veld