Voornaam kind*:

Achternaam kind*:

Geslacht kind*:
jongenmeisjeanders

Geboortedatum*:

Adres*:

Postcode en plaats*:

De voor- en achternaam van mijn ouder(s) / verzorger(s)*:

Het telefoonnummer van mijn ouder(s) / verzorger(s) is*:

Het e-mailadres van mijn ouder(s) / verzorger(s) is*:

Mijn kind zit op school*:
't PaletTariqDe OpbouwMiddelbare schoolanders
anders:

Aanmelden voor:
maandag 16.00 - 19.00

maandag 19.00 - 20.00(alleen middelbare school)

dinsdag 16.00 - 19.00

dinsdag 19.00 - 20.00(alleen middelbare school)

Bijzonderheden (bijvoorbeeld allergieën of ziekten):

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens en die van mijn kind gebruikt mogen worden door stichting Kansen voor Kinderen voor alle communicatie tijdens het programma.*
janee

Ik vind het geen probleem dat eventuele foto's van mijn kind (genomen tijdens de activiteiten) gebruikt kunnen worden op communicatiemiddelen van stichting Kansen voor Kinderen.*
janee

* Verplicht veld