Voornaam kind*:

Achternaam kind*:

Geslacht kind*:
jongenmeisjeanders

Geboortedatum*:

Adres*:

Postcode en plaats*:

Voor- en achternaam ouder(s) / verzorger(s)*:

Telefoonnummer ouder(s) / verzorger(s)*:

E-mailadres ouder(s) / verzorger(s)*:

School*:
't PaletTariqDe OpbouwMiddelbare schoolanders
anders:

Groep/klas*:

Aanmelden voor:
maandag 17.00 - 18.00

maandag 18.00 - 19.00

dinsdag 17.00 - 18.00

dinsdag 18.00 - 19.00

dinsdag 19.00 - 20.00(alleen middelbare school)

Bijzonderheden (bijvoorbeeld allergieën of ziekten):

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens en die van mijn kind gebruikt mogen worden door stichting Kansen voor Kinderen voor alle communicatie tijdens het programma.*
janee

Ik vind het geen probleem dat eventuele foto's van mijn kind (genomen tijdens de activiteiten) gebruikt kunnen worden op communicatiemiddelen van stichting Kansen voor Kinderen.*
janee

* Verplicht veld