Voornaam*:

Achternaam*:

Adres*:

Postcode en plaats*:

Telefoonnummer*:

E-mailadres*:

Ik ga akkoord met een automatische incasso per jaar*:
janee

Ik ga akkoord met een eenmalige automatische incasso*:
janee

Bij een eenmalige bijdrage: welk bedrag wilt u doneren?*:

Wat is uw IBAN nummer?:

Ik word graag op de hoogte gehouden van ontwikkelingen bij Kansen voor Kinderen en ik ontvang graag uitnodigingen voor evenementen van Kansen voor Kinderen.*
janee

* Verplicht veld