Voornaam kind*:

Achternaam kind*:

Geslacht kind*:
jongenmeisjeanders

Geboortedatum*:

Adres*:

Postcode en plaats*:

Telefoonnummer kind*:

E-mailadres kind*:

De voor- en achternaam van mijn ouder(s) / verzorger(s)*:

Het telefoonnummer van mijn ouder(s) / verzorger(s) is*:

Het e-mailadres van mijn ouder(s) / verzorger(s) is*:

Mijn kind zit op school*:
't PaletTariqDe OpbouwMiddelbare schoolanders
anders:

Aanmelden voor:
vrijdag 15.00 - 17.00

Bijzonderheden (bijvoorbeeld allergieën of ziekten):

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens en die van mijn kind gebruikt mogen worden door stichting Kansen voor Kinderen voor alle communicatie tijdens het programma.*
ja, gegevens mogen gebruikt worden voor communicatie tijdens het programmanee

Ik vind het geen probleem dat eventuele foto's van mijn kind (genomen tijdens de activiteiten) gebruikt kunnen worden op communicatiemiddelen van stichting Kansen voor Kinderen.*
ja, eventuele foto's mogen gemaakt worden voor communicatiemiddelen van Kansen voor Kinderennee

* Verplicht veld