Voornaam kind*:

Achternaam kind*:

Geslacht kind*:
jongenmeisjeanders

Geboortedatum*:

Adres*:

Postcode en plaats*:

Telefoonnummer kind*:

E-mailadres kind*:

De voor- en achternaam van mijn ouder(s) / verzorger(s)*:

Het telefoonnummer van mijn ouder(s) / verzorger(s) is*:

Het e-mailadres van mijn ouder(s) / verzorger(s) is*:

Mijn kind zit op school*:
't PaletTariqDe OpbouwMiddelbare schoolanders
anders:

Ik wil mijn kind graag aanmelden voor muziekles*:

Wij zullen uw kind uitnodigen voor een proefles. Na de proefles kijken we samen op welke lestijd uw kind zou kunnen komen. We hebben niet altijd meteen plaats.

Bijzonderheden (bijvoorbeeld allergieën of ziekten):

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens en die van mijn kind gebruikt mogen worden door stichting Kansen voor Kinderen voor alle communicatie tijdens het programma.*
janee

Ik vind het geen probleem dat eventuele foto's van mijn kind (genomen tijdens de activiteiten) gebruikt kunnen worden op communicatiemiddelen van stichting Kansen voor Kinderen.*
janee

* Verplicht veld