Voornaam*:

Achternaam*:

Adres*:

Postcode en plaats*:

Telefoonnummer*:

E-mailadres*:

Ik ga ermee akkoord voor een automatische incasso per kwartaal van het lidmaatschap*:
janee

Bij ja, rekeningnummer ten name van*:

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens gebruikt mogen worden door stichting Kansen voor Kinderen voor alle communicatie.*
janee

* Verplicht veld